Note d'Information sur les Honoraires
Concernant les tarifs de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique, il existe les gestes opératoires réalisés avec une prise en charge et ceux pour lesquels l’assurance maladie ne finance en rien votre intervention.
Chirurgie Plastique avec "prise en charge"
La possibilité d’une prise en charge, par l’assurance maladie, est avant tout liée à l’importance des déformations ou à certaines maladies clairement identifiées. Seul l’examen clinique de votre problème permet de vous orienter dans les possibilité de prise en charge, celles-ci étant parfois demandées au préalable (Entente Préalable) auprès du médecin conseil de la sécurité sociale.
Dans ce cas, il est nécessaire de suivre un protocole très strict : vous devez adresser, après avoir effectué et gardé une photocopie de cette demande d’entente préalable, le formulaire original à votre médecin conseil de caisse d’assurance maladie, en recommandé/accusé de réception. Vous devez garder également les différents documents attestant du fait qu’il y a eu réception de cet envoi. Dans les 15 jours qui suivent la réception par la caisse d’assurance maladie de votre demande, le médecin-conseil peut vous convoquer et donner son avis sur la possibilité d’une prise en charge ou pas.
Dans tous les cas, un avis écrit du médecin conseil de la CPAM, indiquant l’acceptation ou le refus de la prise en charge est obligatoire.
Il faut rappeler que les actes de chirurgie, même liés à une maladie, sont, en France, extrêmement mal pris en charge par l’assurance maladie. Par exemple, l’ablation d’une tumeur du sein, qui ne saurait être considérée comme une chirurgie esthétique, prise en charge à 100%, est réglée un peu plus de 100€ par l’assurance maladie, pour couvrir les soins chirurgicaux (chirurgien, son aide opératoire, les consultations péri opératoires, …). Il s’agit là d’un montant d’honoraires brut, sur lequel doivent être défalqués l’ensemble des charges professionnelles obligatoires, en particulier les assurances et les frais de fonctionnement. Cela explique la grande fréquence des compléments d’honoraires, qui permettent une qualité de soins en rapport avec ce que vous pouvez attendre d’un professionnel de santé.
Chirurgie Plastique sans "prise en charge"
Concernant la chirurgie esthétique, réalisée en dehors de toute prise en charge de l’assurance maladie, aux frais d’honoraires chirurgicaux seront ajoutés le tarif du séjour en clinique + TVA et du bloc opératoire, le prix des fournitures pharmaceutiques éventuelles et les frais d’anesthésie.
Dans le cas d’une chirurgie esthétique : aucun arrêt de travail n’est réalisable, ni par le chirurgien, ni par le médecin traitant sous peine de poursuites.
En Pratique
Toutes les informations sur le montant des honoraires sont évoquées lors de la première consultation puis un devis sera établi.
Vous aurez connaissance, en fonction du traitement à réaliser et du contexte administratif, des prix, au moins quinze jours avant votre intervention, dans le cadre d’une chirurgie esthétique.
Dans les cas de chirurgie reconstructrice prise en charge, le devis vous sera également remis au préalable. Dans certains cas, si vous êtes bénéficiaire d’une assurance complémentaire (mutuelle), cette assurance facultative peut vous aider à financer votre chirurgie. Pour cela vous devez bénéficier d’une prise en charge de l’assurance maladie obligatoire et d’un contrat de bonne qualité.
Sachez également que la plupart des mutuelles ont un discours ambigu comme par exemple : « prise en charge à 100 % du tarif de responsabilité de votre intervention » cela veut dire que votre assurance complémentaire ne financera en rien votre intervention. Votre assurance complémentaire vous signale simplement que dans la mesure où l’assurance maladie obligatoire, qui prend déjà en charge votre chirurgie « à 100% », il n’y a pas lieu pour votre assurance complémentaire de vous rembourser un montant complémentaire.
Sachez également que le montant de la sécurité sociale est habituellement directement réglé par les caisses d’assurance maladie aux praticiens, par l’intermédiaire des établissements de soins qui retiennent habituellement un pourcentage variant entre 10 et 15 %... ce qui explique d’ailleurs que vous n’avez pas connaissance des règlements réellement réglés par l’Assurance Maladie, aux praticiens, pour assurer vos soins.
Il est important de comprendre que, malheureusement, certains tarifs d’intervention fixés par la sécurité sociale, n’ont pas été réévalués depuis 20 à 30 ans ou ont été fixés sans prendre en compte les spécificités techniques et le temps. Le montant des honoraires qui vous sont facturés tient compte du coût réel de la chirurgie et du tarif remboursé par l’assurance maladie.
Si le tarif fixé par l’assurance maladie est cohérent, alors le montant du complément d’honoraire est faible voire nul.
Pour donner un exemple de tarif: Une plastie abdominale avec transposition de l’ombilic et une lipoaspiration de l’abdomen et un resserrement des muscles abdominaux dure environ 2 heures et est tarifée 321,91 euros par la Sécurité Sociale. Alors qu’une Abdominoplastie Totale Circulaire, reprenant l’intervention précédente plus une intervention sur les faces latérales de cuisses et les fesses, dure environ 4 heures et est tarifée, elle, 342,47 Euros.
Ces montants étant en réalité tout à fait déconnectés de la pratique, dans des conditions correctes de moyens, afin d’assurer vos soins, il sera nécessaire de discuter avec vous du tarif réel de votre chirurgie.
Nous sommes, bien sûr, à votre disposition lors de la consultation afin d’éclaircir ce point, qui est souvent très important pour les patients. Nous indiquerons également les possibilités de prise en charge par vos organismes complémentaires, le cas échéant.
Par ailleurs, pour la chirurgie prise en charge, si plusieurs gestes chirurgicaux sont effectués dans la même séance car votre état le nécessite : il faut savoir que le second acte chirurgical n’est réglé qu’à 50% de sa valeur par la sécurité sociale et les actes suivants ne sont pas considérés comme devant être réglés au chirurgien par la sécurité sociale. Il est donc, en fait, nécessaire, le plus souvent, de faire régler des honoraires dépendant du type et de la complexité de la chirurgie à réaliser, en rapport avec le coût réel de cette chirurgie et la responsabilité de votre chirurgien. Ces compléments d’honoraires peuvent être éventuellement pris en charge en partie ou en totalité par une assurance complémentaire ou une mutuelle. Il en est de même des honoraires d’anesthésie.
Pour les actes hors nomenclature, c’est à dire sans prise en charge par l’assurance maladie ou un geste chirurgical esthétique associé à un acte conventionné (pris en charge par l’assurance maladie), des honoraires chirurgicaux spécifiques sont prévus et en aucun cas remboursables.
Suivant le décret du 10 février 2009, toutes les informations sur les prix sont fournies lors des consultations préalables aux interventions. À partir de 70 €, pour les actes chirurgicaux, un devis est établi à la fin de la première consultation.
Vous pouvez vous renseigner sur le tarif effectivement perçu, en dehors des actes gratuits, sur le site de l’assurance maladie : ameli.fr.
N’oubliez pas de prendre en compte que votre chirurgien et son équipe vous accompagneront lors de votre projet chirurgical, du début jusqu’à son aboutissement en vous assurant d’une grande qualité de soins, de présence et de proximité.